정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역(제47조제1항 관련) 구분관절명측정부위평균 운동가능영역(각도)척주경추부 후두과-경추1번 분절 경추1번-경추2번 분절경추2번-경추3번 분절경추3번-경추4번 분절경추4번-경추5번 분절경추5번-경추6번 분절경추6번-경추7번 분절경추7번-흉추1번 분절13108131217166흉추부 흉추1번-흉추2번 분절 흉추2번-흉추3번 분절흉추3번-흉추4번 분절흉추4번-흉추5번 분절흉추5번-흉추6번 분절흉추6번-흉추7번 분절흉추7번-흉추8번 분절흉추8번-흉추9번 분절흉추9번-흉추10번 분절흉추10번-흉추11번 분절흉추11번-흉추12번 분절444445666912요추부흉추12번-요추1번 분절 요추1번-요추2번 분절요추2번-요추3번 분절요추3번-요추4번 분절요추4번-요추5번 분절요추5번-천추1번 분절121214151720   어깨관절전상방거상(前上方擧上)측상방거상(側上方擧上)후방거상(後方擧上)내전(內轉)내회전(內回轉)외회전(外回轉)15015040304090   팔꿈치관절신전(伸展)굴곡(屈曲)내회전외회전01508080손목관절배굴(背屈)장굴(掌屈)요사위(撓斜位)척사위(尺斜位)60702030중수지관절(中手指關節)엄지손가락신전굴곡060둘째 손가락신전굴곡090가운데손가락신전굴곡090넷째 손가락신전굴곡090새끼손가락신전굴곡090지관절(指關節)엄지손가락신전굴곡080제1수지관절둘째 손가락신전굴곡0100가운데손가락신전굴곡0100넷째 손가락신전굴곡0100새끼손가락신전굴곡0100제2수지관절둘째 손가락신전굴곡070가운데손가락신전굴곡070넷째 손가락신전굴곡070새끼손가락신전굴곡070고관절(股關節)신전굴곡내전외전내회전외회전3010020404050무릎관절신전굴곡0150발목관절배굴척굴(蹠屈)외번(外飜)내번(內飜)20402030중족지관절(中足趾關節)엄지발가락배굴척굴5030둘째 발가락배굴척굴4030가운데발가락배굴척굴3020넷째 발가락배굴척굴2010새끼발가락배굴척굴1010지관절(趾關節)엄지발가락신전굴곡030제1족지관절둘째 발가락신전굴곡040가운데발가락신전굴곡040넷째 발가락신전굴곡040새끼발가락신전굴곡040      

  신경인성 방광 (neurogenic bladder)  정의각종 신경 질환이 기존에 있는 경우 이와 함께 방광과 요도기능 이상이 나타난다. 증상으로는 배뇨 장애와 요실금이 나타나게 된다. 여기서 말하는 신경질환이란 신경학적으로 이상이 있는 뇌졸중, 파킨슨병, 치매, 다발성경화증, 척수염, 척수손상, 척수이형성증, 척추디스크나 협착증, 자궁암수술, 직장암수술 등에 따른 말초신경질환 등 배뇨 기능에 영향을 줄 수 있는 거의 모든 신경질환을 지칭한다. 원인 방광과 요도의 기능은 우리 몸에 거미줄처럼 연결되어 있는 신경에 의해 조절된다. 신경계 중에서 방광과 관련 있는 신경은 뇌, 척수, 방광주위 말초신경 등이다. 이러한 신경계에 이상이 있거나 병이 발생한 경우 방광이나 요도의 기능에 문제가 발생한다. 증상 뇌로부터의 억제하는 힘이 없어지므로 자신의 배뇨의사와는 관계없이 반사적으로 강하고 갑작스런 요의(오줌이 마려운 느낌)를 느끼면서 소변이 마렵고 참을 수 없는 요절박, 소변이 마려우면 참지 못하고 싸는 절박성 요실금, 하루 8회 이상 소변을 보는 빈뇨, 야간 수면 시간에 배뇨를 자주 하는 야간뇨 등이 나타나며, 배뇨곤란, 배뇨장애, 그리고 신장까지 영향이 파급되어 신우신염에 걸리면 고열이 나타나기도 한다.    투시 요역동학검사를 실시한 방광 검사1) 병력 및 신체검사환자는 언제 신경에 관련된 질병이 발병했는지, 뇌나 척수의 손상에 따르는 마비나 감각이상 등이 있는지, 요실금이나 배뇨곤란 증상은 언제부터 발생하였는지, 요실금이 있는 경우 새어 나오는 소변량이 얼마나 되는지, 배뇨곤란이 있는 경우 어떠한 방법으로 소변을 배출하는지 등에 대한 정확한 정보를 의사에게 제공해야 한다. 또한 성기능문제, 대변 문제 등도 의사에게 알려야 한다.신체검사를 통해 방광이나 요도의 기능과 관련된 부위인 천수 부위의 감각과 반사작용, 운동신경 등등의 유무를 확인하게 된다. 고령의 남성인 경우 전립선도 검사해야 한다. 마비의 정도나 감각이상의 정도로 방광 기능이상의 정도를 정확히 추정하는 것은 힘들며, 병력이나 신체검사는 참고 자료로 활용된다. 모든 환자에서 개별적으로 요역동학검사를 시행한 후 정확한 진단을 내린다. 2) 배뇨기록배뇨기록은 진단적 과정 중에 반드시 참고해야 하는 중요한 기록이다. 시간과 양 그리고 요실금 정도, 요실금이 있을 때 적신 패드의 수, 요절박 정도, 수분 섭취량 등의 정보를 기록한다. 흔히 3일간 연속으로 기록한다. 배뇨기록을 통해 평소의 배뇨 양상을 확인할 수 있고, 최대 방광용량을 추정할 수 있다. 3) 검사실 검사소변검사로 세균뇨의 여부를 확인하고, 요배양검사로 균을 확인한다. 혈액검사를 통해 신장기능을 확인한다. 4) 영상검사신경인성 방광 환자에서는 첫 번째 방문 시 신장 이상을 반드시 조사해야 한다. 환자에 따라 조영제를 정맥 내로 주사하여 신장에서 요도까지 여과 배설되는 경로를 찍는 경정맥 요로조영술, 신장초음파검사, CT 등의 신장 검사가 필요하다. 또한 방광요관역류를 확인하기 위해 배뇨중 방광요♡영술이 필요한데, 장비와 시설이 잘 갖추어진 병원에서는 요역동학검사를 실시하면서 한꺼번에 확인이 가능하다.장기간 동안 인공 소변줄인 도뇨관을 삽입하고 있는 환자에게는 요도협착 등을 진단하기 위해 역행성 요♡영이 필요한 경우가 있다. 이러한 검사는 신경과나 재활의학과에서 시행하는 뇌 혹은 척수의 CT나 MRI와는 촬영 부위가 다르므로 별도로 시행되어야 한다.비조영 CT 촬영으로, 방광이 매우 두터워져 변성되어 있거나, 신장에 수신증이 심하여 신장이 늘어난 것을 확인할 수 있다. 5) 방광요도 내시경검사내시경검사는 첫 방문 시 필요한 검사 중의 하나이다. 특히 남성인 경우 요도협착 유무와 요도괄약근의 상태, 전립선비대 유무 등을 파악하는 데에도 중요하다. 부가적으로 방광근육에 변성이 나타나는 육주화 여부, 방광결석 및 요관구 형태 확인 등을 통해 방광에 대한 부가적인 정보도 얻을 수 있다. 6) 요역동학검사방광과 요도의 현재 기능 상태를 알아보는 가장 중요한 검사이다. 소변이 방광이 저장되는 상태와 소변을 보는 상태와 유사한 상태를 만들어 기능을 파악하게 된다. 이 검사는 컴퓨터를 이용하여 검사하며, 방사선 투시장비가 갖추어진 병원에서는 방광의 기능과 함께 역류, 방광 근육의 육주화정도, 요도괄약근의 기능 이상 여부 등에 대한 형태학적 정보도 같이 얻을 수 있다. 이 검사를 통해 추후에 신장까지 악영향이 미쳐 신장기능의 손상이 발생할 가능성에 대해서도 어느 정도 예측 가능하다. 치료 1. 치료 목표치료의 가장 중요한 목표는 역류 등 신장손상이 일어나지 않도록 방광기능을 잘 관리하여 유지하는 일이다. 두 번째 목표는 요로감염을 잘 조절하여 일어나지 않도록 하는 일이며, 세 번째는 부착 요 배출장치 없이도 적절하게 요실금이 일어나지 않도록 하여 사회생활에 적응이 가능하게 하는 것이다. 모든 치료법에서 가장 우선시 되는 치료 목표는 신장기능의 보호이다. 환자들은 요실금 또는 배뇨곤란 등으로 불편을 겪게 되어 병원을 방문하지만, 실제 의학적으로 문제가 되는 것은 바로 신장의 손상이기 때문이다.요실금이나 배뇨곤란은 병원에서 치료를 받으면 충분히 치유될 수 있다. 그러나 신장손상이 진행되는 경우, 신장 투석 또는 신장이식을 받아야 하거나 심지어 사망에 이르는 경우도 발생할 수 있다. 이러한 치료 방침을 결정하는 데 있어 요역동학 검사 결과가 필수적이다. 가장 대표적이며 흔히 사용되는 치료법들을 아래에 기술하였다. 장애인에 대한 치료 관리가 잘 되어 있는 유럽이나 미국 등의 선진국에서는 아래의 여러 가지 치료법이 활발히 시행되고 있다.현재 국내에서는 질환에 대한 각종 치료법들에 대한 홍보가 미흡하여 정보를 충분히 접하기 힘들다. 이 점이 바로 이 웹사이트를 통한 소개가 절실히 필요한 이유이다. 국내에서는 많은 척수 장애인들이 요실금과 배뇨곤란 문제를 참고 버텨 내고 있으며, 신장손상의 위험을 방치하면서 일상생활을 하고 있다. 그러나 국내 대형병원 신경인성방광을 전문으로 전공한 비뇨기과 의사들은 이러한 배뇨문제에 대한 충분한 치료 여건을 갖추고 있으므로, 이들을 방문하여 상담을 통해 효과적인 치료법을 찾도록 노력하는 것이 필요하다. 2. 신경인성 하부요로 기능 이상의 비침습적 치료법1) 보조적 방광 배출법① 방광 압박법유감스럽게도 이러한 요배출방법이 환자들에 의하여 광범위하게 행해지고 있다. 아랫배를 손으로 압박하여 요를 배출하거나 복부에 힘을 주는 방법 등은 방광에 가해지는 동일한 압력이 요도에도 가해지게 되므로 소변이 배출되는 데 한계가 있다. 이미 역류가 발생한 환자들에서 이러한 방법을 사용하게 되면 자신도 모르는 채 수신증이 진행될 수 있어 신장손상이 발생할 수 있다. ② 방광반사 유도법손으로 배를 두드리거나 자극하게 되면 방광수축이 발생하고, 환자들은 경험을 통해 이러한 것을 알게 된다. 그러나 이 배뇨 방법은 병적인 불수의적 방광수축을 이용하는 방법이며, 배뇨를 유도할 정도의 충분한 방광근육 수축을 얻을 수 없거나 역류를 발생시킬 수 있어 올바르고 안전한 소변 배출 방법이 될 수 없다. 2) 약물치료현재까지 항콜린성 약물, 알파차단제, 삼환계 항우울제 등 항콜린성 효과를 가진 약제들이 약물요법의 근간을 이루고 있다. 그러나 환자들이 평생 이러한 약제를 복용해야 하는 점을 고려하면 이에 따르는 약제의 부작용을 무시할 수 없다. 대부분의 약제는 한 가지만으로 충분한 약물치료 효과를 나타내지 못하며, 다른 치료법의 보조적인 방법으로 쓰이고 있다. 3) 기저귀 또는 기스모 착용요실금 패드가 실제적으로 좋은 해결책이 될 수도 있다. 콘돔 카테터(일명 기스모)는 유치 도뇨관을 사용할 때 보다 합병증이 적다는 등의 장점이 있다. 그러나 회음부나 직장, 요도 및 음경에 증식하는 세균이 방광으로 유입될 위험성이 크고, 또한 부착되는 음경 피부에 합병증이 발생할 가능성이 있다. 이러한 합병증은 척수손상 환자인 경우 감각저하로 인해 더 쉽게 발생할 수 있다. 여성에 있어서는 근본적으로 적용이 힘들다. 음경 겸자(일명 집게)는 음경괴사 위험성 때문에 절대 사용 금기이다. 3. 최소 침습 치료1) 청결 간헐적 도뇨법1970년초 미국에서 개발된 소변 배출 방법이다. 호스를 이용하되 엄격한 무균 소독법을 적용하지 않고 자신이나 간병인이 하루 4~6회 정도 요도를 통하여 호스를 방광에 넣어 소변을 배출시키는 방법이다. 장기적 추적 결과 합병증은 드문 것으로 알려져 있다. 그러나 요도협착 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 도뇨관의 통과 시에 요도손상이 없도록 신경 써야 한다.간헐 도뇨를 시행하는 경우는 유치 도뇨관을 하는 경우처럼 항상 호스를 착용하고 있지 않아도 되므로 성생활 유지가 가능하다. 소변에서 세균이 검출되는 경우는 흔하지만, 적절한 시간 간격으로 실시한다면 심각한 요로 감염으로 발전되는 경우는 거의 없다. 따라서 요로 감염을 예방하기 위해서 일부러 항생제를 사용할 필요는 없다. 청결 간헐적 도뇨법은 장기간 도뇨관 유치법에 비해 요로 감염, 요로결석형성, 요도합병증 등의 위험을 감소시킬 수 있으며, 정신적인 측면에서도 환자의 자존심을 유지할 수 있다는 장점이 있다. 2) 요도 도뇨관 및 치골상부 방광루요도 도뇨관 유치법은 입원환자에서 아주 흔히 사용되고 있다. 도뇨관 유치로 발생되는 흔한 합병증으로는 요로감염, 혈뇨 및 방광경련 등이 있고 장기간 착용시에는 방광결석 및 방광 오그라듬 등의 합병증이 발생한다. 요도 합병증은 주로 남자에서 발생하는데 요도 입구가 헐거나 고름이 나고 협착이 발생될 수 있다. 장기간 착용할 경우 드물게 방광암의 발생도 보고되어 있다. 여성에서는 됴뇨관 주위로 소변이 새는 경우가 자주 발생하게 되는데, 요실금을 막기 위해서 더 구멍이 큰 도뇨관을 유치하게 되면 장기적으로는 요도가 괴사되어 소변이 더욱 새게 된다.따라서 요도를 통하여 소변을 배출하는 방법은 가능한 한 단기간 동안만 시행하는 임시적인 소변 배출 방법으로 생각하고, 1달 이상 장기간 사용해야 하는 상황에서는 다른 방법으로 소변을 배출하도록 해야 한다. 치골상부방광루설치술은 하복부의 방광 바로 위에 구멍을 뚫어 호스를 아랫배에 착용하여 소변을 배출하는 방법으로서 특히 장기간 요배출이 필요한 남성에서는 요도를 우회하므로 요도 합병증을 피할 수 있어서 좋다. 그러나 청결간헐적도뇨가 가능한 경우에는 장기간 도뇨관유치법은 불가피한 상황이 아닌 이상 권장되지 않는다. 4. 수술적 치료대부분의 신경인성 방광 환자들은 청결간헐적도뇨법, 약물치료 등을 통해 잘 관리될 수 있다. 그러나 여러 가지 이유로 청결간헐적도뇨법을 적용하기 힘들거나 치료에 실패한 경우에는 수술적 치료가 불가피하다. 수술의 목적은 신장기능을 보호하고 요실금을 방지하는 것이다. 1) 소변저장기능을 향상시키는 수술① 방광 크기를 증가시키는 수술: 방광확대술방광확대술의 목적은 신장을 보존하기 위한 것이다. 또한 방광 크기를 증가시켜 요실금이 치료되게 하고 방광요관역류를 치료할 수 있다. 주로 장 조직을 일부 얻어 이를 재료로 방광을 확대하는 방법을 주로 쓰고 있다. 여러 가지 치료법을 동원하여도 치료가 안 되는 경우, 신장의 손상이 임박한 경우, 더 이상의 신장 손상을 막는 것이 필요한 경우 등에 적용된다.방광확대술로 여러 가지 방광기능이상이 영구적으로 개선되며 수술 후 환자들의 만족도도 매우 높다. 방광확대술은 이미 치료 효과가 충분히 증명되어 있는 확실한 치료법이다. 그러나 장 조직을 이용하게 되므로 수술에 따르는 장 합병증의 위험이 부가될 수 있다. ② 방광출구폐쇄를 향상시키는 수술- 요도주위 충전제 주입술 : 요도주위 충전제 주입술은 헐거운 요도 부위에 주사로 물질을 주사하여 요도저항을 증가시키고자 하는 것이다. 이 시술의 장점은 칼을 대는 수술이 아니라는 점이며 국소마취로 시행할 수 있다는 점이다. 그러나 치료 성공률이 다소 낮아 반복 시술이 필요할 수도 있다.- 슬링수술 : 슬링수술은 요도를 위로 올려 요도를 압박함으로써 방광 출구 저항을 높이고자 하는 수술이다. 슬링수술은 인공 요도괄약근 삽입술과 비교하여볼 때 기계적 결함, 신장 손상 등의 수술 합병증 발생률이 비교적 낮다는 장점이 있다.- 인공 요도괄약근 삽입술 : 인공 요도괄약근 삽입술은 장치를 써서 요도의 저항을 인위적으로 늘리는 방법이다. 원리는 혈압을 잴 때 팔뚝에 감는 것과 비슷한 원리이다. 현재 가장 많이 쓰이는 장치 모델은 저장낭, 펌프, 그리고 요도를 감는 낭대(커프) 등의 세 부분으로 구성되어 있다. 요실금에 대한 치료 성공률이 매우 높으며, 수술 후 환자의 만족도 역시 높다. 그러나 장치의 결함이 생기거나 세균 감염 등의 합병증이 발생할 수 있다.- 방광경부 재건술 : 수술적으로 요도저항을 높이기 위한 수술법으로서 Young-Dees-Leadbetter 방광경부재건술, Kropp 술식, 그리고 Pippi-Salle 술식 등의 세 가지 수술 방법이 대표적이다. 수술에 따른 성공률은 높은 편이지만 수술 방법이 복잡하다. 2) 배뇨기능을 향상시키는 수술① 방광수축력을 증가시키는 수술과거 방광축소술, 방광재형성, 배뇨근성형술 등이 시도되었지만, 치료 효과가 없어 현재는 시행되지 않는다. ② 방광출구저항을 감소시키는 수술- 경요도 방광경부 절제술 : 방광경부를 절제하는 방법이다.- 괄약근 절개술 : 내시경으로 괄약근을 파괴하는 수술이다. 이 수술의 목적은 방광출구 저항을 최소한으로 줄여 복압 배뇨법을 가능하도록 하는 것이다. 다른 치료법이 성공적이지 않고, 배뇨근 횡문 괄약근의 협조가 힘든 남자 환자에서 적용이 가능하지만, 수술 후에는 콘돔 카테터를 착용해야 한다는 단점이 있다. 과거에 많이 시행된 수술 방법이지만, 전반적으로 이 시술을 통해 근본적인 치료 목적을 달성하는 데에는 성공하지는 못하였다. 최근에는 청결간헐적도뇨를 시행할 수 없는 사지마비 환자들에게만 제한적으로 실시되고 있다.- 요도 스텐트 설치술시술의 목적과 적응증은 수술적 괄약근절개술과 동일하다. 요도 방광경 검사를 통하여 요도 괄약근 부위에 가느다란 스텐트(부목)를 집어넣어 장치한다. 금속 재질에서는 감염, 결석형성 등이 문제가 되는 경우가 흔하므로, 금속 재질을 사용하는 경우는 많지 않다. 3) 기타① 요로전환술- 도관 요로전환술 : 장을 재료로 한쪽 끝에는 신장에서 나오는 요관을 연결하고 반대쪽 끝은 피부로 연결한다. 피부 주위에 소변을 저장할 수 있는 주머니를 장치해야 한다.- 비실금형 요로전환술 : 비실금형 요로전환술은 피부 밖에 소변주머니를 달지 않고 작은 구멍만이 있어 이를 통하여 호스를 이용하여 주기적으로 몸안에 저장된 소변을 배출하는 방법이다. 일반적으로 요도를 통한 청결간헐 도뇨법과 동일하나 배를 통하여 배출한다는 점이 다르다.마비가 심하여 요도로 도뇨가 불가능한 환자나 요도가 심하게 헐거나 기형이 심하여 요실금이 심한 환자, 요도협착이 심하여 요도를 이용하여 도뇨가 불가능한 환자들에게 배로 난 통로를 이용하여 소변을 배출하는 방법이다. 복부 통로는 배꼽 정도나 그보다 작다. 일상활동은 물론 수영도 가능하다. 비실금형 요로 전환술을 시술 받은 환자들의 수술 후 만족도가 매우 높다. 소변저장 장치를 휴대하고 다닐 필요가 없다는 장점이 있으나 단점으로는 수술이 다소 복잡하다. ② 신경 조정- 전기자극을 이용한 치료방광 내 전기자극, 직접 방광 자극, 그리고 전기적 골반신경 자극은 모두 방광 수축을 얻기 위해 시행되었다. 임상적 결과에 대한 장기간의 추적 자료는 아직 부족하다.- 천수전근 전기자극술척수손상환자에서 수술로 척수에 전극을 이식 장치하여 소변 배출을 유도하는 방법이며, 독일 등 유럽에서 많이 시술되어 왔다. 신경학적으로 안정된 척수 환자이면서 방광으로 신경이 온전한 경우에 적용될 수 있다. 자율신경 반사 이상을 제거하기 위해 천수후근 절제술을 동시에 시행한다. 필요할 때 전기자극으로 거의 완전히 소변을 배출 할 수 있다. 그러나 비용이 많이 들고 기계적 고장이 발생할 수 있다는 것이 단점이다. ③ 배뇨근이나 요도 괄약근에 대한 보툴리누스 독소 주사법방광과 요도에 기능이상을 치료하는 좋은 방법으로 각광받고 있다. 이론적으로는 독소로 인한 전신 부작용 발생 가능성이 있지만, 실제 전신적 위약감이 발생하는 경우는 매우 드물다. 이 방법은 안전하며 주위 조직의 침습을 최소화 할 수 있다는 장점이 있지만, 반복 치료가 필요하다는 단점도 있다. 방광경을 이용하여 시술되며, 효과가 있고 안전하다는 결과가 국제적으로 많이 나와 있지만, 2008년 현재 국내에서는 신경인성 방광에 대한 식품안전청의 사용허가가 나와있지 않은 상태이다. ④ 방광요관 역류의 치료수술로서 교정하는 방법과 주사로 교정하는 방법이 있다. 주사로 교정하는 방법은 방광경부 주입술과 원리는 동일하다. 수술적인 방법은 방광확대성형술이나 비실금형 요로전환술과 같은 수술적 재건술로 조직을 이식하여 기능을 되찾게 해주는 방법이 동시에 시행된다. 경과/합병증 신경인성 방광의 일반적인 합병증은 다른 질환과 비교했을 때 매우 위험하다고 할 수 있다. 흔한 합병증으로는 요로 감염, 역류나 폐색으로 인한 수신증, 자율성반사이상, 요로결석형성 등이 있다. 이러한 합병증은 소변배출 장애와 요로 감염에 의해 발생한다. 요로 감염은 신경인성 방광에서는 피하기 힘든 합병증이다. 장기간 동안 도뇨관을 삽입하고 있는 경우 요도염과 전립선염이나 부고환염이 발생할 수 있다.도뇨관을 삽입하고 있는 경우 요도가 헐어 요실금이 발생하거나 요도협착이 발생하여 치료가 매우 힘든 경우가 발생할 수 있다. 척수손상 환자의 약 20% 내외에서 방광요관역류가 발생한다고 알려져 있는데, 이 경우 역류가 지속되면 만성으로 신장의 손상이 발생하게 된다. 척수손상 환자들에서 주로 나타나는 병적 현상으로는 20~60% 정도에서 갑자기 발생하는 혈압 상승, 발한, 두통 등이 있는데, 급속한 혈압 상승은 매우 치명적인 응급상황이다.  (출처 : 서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)     

     급성 경막하혈종(急性硬膜下血腫, acute subdural hematoma) 급성 경막하혈종은 중증 두부외상의 가장 중요한 사망원인으로 알려져 있다. 그 이유는 발생빈도가 중증 두부외상의 20~30%를 차지하고, 중증의 뇌손상을 동반하고, 사망률이 50%이상으로 높기 때문이다. 거의 대부분이 일측성이나 양측성인 경우도 8~20%정도라고 하며, 남자에서 여자보다 2~4배 정도로 흔하다. 혈종의 발생은 교정맥의 파열, 연질막에 위치는 뇌내혈관의 손상으로 발생한다. 혈종의 양상은 대뇌반구의 넓게 퍼져서 발생하는 경향이 있으며, 절반 이상에서 다른 두개강내 병변을 동반한다. 가장 흔한 원인은 외상으로 추락, 폭행, 교통사고 등이다. 외상과 관계없이 혈액질환으로 인해 응고장해가 있는 경우, 단락수술 후 상태, 항응고제 복용 중에도 발생할 수 있다. 임상양상은 경막외혈종과 마찬가지로 혈종의 위치와 크기, 혈종이 생기는 속도, 외상 당시의 뇌 차체 손상정도에 따라 다르다. 혈종의 발생은 급성기 진단에 CT가 가장 효율적인 방법이다. 보통 초승달 모양의 고밀도로 나타나며, 경막외혈종에 비해 봉합선을 가로지는 경우가 많고 넓게 퍼져 있으며, 대뇌낫(falx cerebri)이나 천막(tentotium)을 가로지르지 않는다. 불행하게도 급성 경막하혈종의 1/5이 진단되지 않는 상태에서 사망한다고 한다. MRI는 인접한 두개골에 영향을 덜 받기 때문에 소량의 혈종과 두개지저부에 발생한 혈종을 발견하는데 용이하다. 국소 신경결손이 있거나 상단한 종괴 효과가 있는 급성 경막하혈종은 대부분 수술로 제거가 필요하다. 수술 방법은 두개절제술, 개두술, 천공술 등에 의한 혈종제거술이 있다. 어떤 치료방법을 적용하든지 예후는 불량한데 그 이유는 일반적으로 급성 경막하혈종을 발생시키는 외력은 뇌실질에도 심한 손상을 유발하여 50% 이상의 사망률과 생존하더라도 심한 후유증을 남기기 때문이다. 예후는 두개강내에 발생하는 종괴 병소 중에서 가장 나쁘며, 사망 42~90%, 식물상태 1~6%, 중증장애 4~21%, 중등도장해 8~27%, 회복 4~34% 정도라고 한다. 흔히 경험하는 수술후 합병증으로는 뇌종창, 재출혈 또는 불완전 제거, 지연성 뇌실질내출혈, 만기 간질 등이 있다. 그 외 비교적 드믄 합병증으로는 두개골수염, 창상감염, 뇌막염, 경막하농양, 뇌실염 등이 2~8%에서 발생한다고 한다.   <출처 : 이경석, 배상과 보상의 의학적 판단 개정5판>   

   대퇴부 전자간 골절은 전자간선으로부터 소전자 5cm 이하까지의 부위에 대한 골절을 말합니다.   통상 젊은 성인에서의 대퇴골 전자간부 골절은 교통사고나, 추락과 같은 고에너지 손상의 결과입니다. 부득이 수술을 할 수 없는 상태의 환자를 제외하고는 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행하고 있습니다.  아래는 교통사고로 대퇴부 전자간 골절상을 입고 내고정술을 시술 받은 후, 저희 법률사무소에 사건을 의뢰한 환자의 CR 영상입니다.   위 환자의 경우에는 추후 내고정물 제거술이 필요한 상태이며, 이 경우 약 2주 정도 입원치료를 받아야 하므로 이에 대한 수술비용이 청구되어야 하며, 수술부위에 대한 반흔제거 성형수술비 또한 청구해야 하는 경우입니다.  환자에 따라 드물게 불유합 등의 부작용이 있을 수 있고, 이 경우에는 인공 고관절 치환술을 받아야 합니다. 대퇴 전자간골절 환자의 경우 고관절의 운동제한이 남게 되며, 그간 저희 사무실에서 진행한 사건의 신체감정회신 자료들을 볼때 맥브라이드 테이블 14. 고관절 부전강직 Ⅱ-A-1 항을 적용하여 3년~5년 사이의 한시장해로 평가됨이 일반적입니다. 참고하시기 바랍니다.    

  생명·손해보험 통합 후유장해분류표에 따른 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표 입니다. 참고하시기 바랍니다.        

  질병이나 손상으로 말미암아 심한 신체적 또는 정신적 장애가 남은 경우에는 자신의 능력만으로는 생존이 불가능한 경우도 있다. 예를 들면, 사지마비가 된 경우에는 100%의 노동능력상실은 물론 밥 먹기, 대소변 가리기, 돌아다니기 등 생존에 필요한 기본적인 활동도 다른 사람이 도와주지 않으면 할 수 없다.  즉 재화를 만들 수 있는 능력이 전혀 없을 뿐 아니라, 살아가기 위해서는 다른 사람이 도와주어야만 하는 경우에 개호가 필요하다고 한다.  일상적으로는 환자를 돌보는 일을 모두 간호라 하나, 법률적 해석을 하지면, 간호란 간호사 또는 간호조무사 등의 상응하는 자격이 있는 사람이 의학적 지식을 이용하여 환자를 돌보는 일을 말하며, 개호는 자격이 없는 사람도 할 수 있는 정도의 환자를 돌보는 일을 말한다고 본다. 사전적 의미는 곁에서 돌보아 줌을 뜻하나 실재로 '개호'라는 용어는 일상생활에서는 거의 쓰이지 않으며, 손해배상을 판정할 때에 주로 사용하기 때문에 법률용어에 가깝다. 즉 개호란 '일상생활을 할 수 있도록 다른 사람의 노동을 구함'을 말하고, 개호비용이란 이에 필요한 비용을 말한다고 하겠다. 개호여부의 판단은 피해자의 적극적 손해에 해당되는, '개호비용'을 산출하기 위함이다. 개호비용이란 손상이나 질병으로 인해 입은 손해를 원상으로 복구함에 필요한 비용으로 적극적 손해를 전보한다는 점에서 치료비와 비슷한 의미를 갖는다. 그러나 개호여부를 판단할 때, '장애로 인해 고생이 많을 텐데, 되도록 도와주자'는 마음으로 개호를 인정하거나 '다른 사람의 노동이 도움이 되겠다'는 생각으로 개호여부를 판단해서는 안 된다. 개호비용은 다른 사람의 노동을 구하는 만큼 많은 비용이 필요하다. 이를 잘못 판단하면, 공정하지 못한 판단으로 인해, 잘못 판단한 사람이 아니라 배상책임을 지게 된 사람이 손해를 보게 된다. 개호여부는 물론 개호인의 자격이나 개호기간 또는 개호 내용은 해석과 견해를 조금만 달리해도 커다란 비용차이가 발생할 여지가 많은, 판단하기가 매우 까다로운 부분이다.  출처 : 이경석, 배상과보상의 의학적 판단, 개정5판   

   이 방법은 "백분율 평가제"이며 각각의 신체 장애에 대하여 여라 가지 표나 세밀하고도 객관적인 판정법을 통하여 장애에 대한 환자의 신체장애율을 %로 산출하는 방법입니다. 미국의학협회(AMA)에서는 1956년 신체 장애 등급 위원회를 구성하고 1958년부터 무려 12년에 걸쳐 대학교수들이 주축이 되어 각 분과 학회별로 해당분야의 신체 장애 판정을 위한 평가방법을 논문으로 발표하였고, 1971년에 60명의 학자들의 공동저술로 160여 페이지 정도 되는 책자를 단행본으로 발행 하였으며, 1984년에 70인의 공저로 개정판인 2판을 간해하였습니다. 이후 1988년에 72인의 공저로 3판, 1994년에 110인의 공저로 제4판이 발행되었고, 2001년에 책임자 22인, 저자 41인, 검토 79인 등이 투입되어 비교적 큰 폭의 개정이 이루어져 인덱스를 제외하고 606페이지에 달하는 상당한 분량의 책자로 5판이 발행되었으며, 이어 2008년에 634페이지의 6판이 발간되었습니다. 투입된 인원과 기간에서 알 수 있듯이 AMA법 장애 평가는 계속적으로 개정 보완되고 있는 책자이며, 과학적이고, 공정하며, 미국의학협회가 보증하는 공신력 등에 있어서 다른 책자의 추종을 불허합니다. AMA법의 장점은 장애의 분류는 물론 그 평가가 매우 세세하고, 많은 장애의 여러 가지 조합들을 상당 부분 다루고 있으며, 통증에 대한 장애도 산출해 날 수 있고, 각 관절의 운동 범위 측정 시 가능적 비례치를 고려하여 운동 범위를 산정함으로 정밀한 운동기능의 평가가 가능하고, 시대의 흐름에 맞게 계속 개정된다는 장점이 있습니다.  그러나 판정 방법이 너무 복잡하고 세세하여 쉽게 이해하여 숙달되기가 어려운 면이 있습니다. 예를 들면 상지의 경우만 해도 각 관절 부위 질환별 장애 평가 기준을 위시한 수십개의 표와 그림을 참조로 하여 장애 판정을 하게 되며, 각 장애를 해당되는 장애에서 다시 그 정도에 따라 다시 4등급 또는 5등급으로 분류 판정해야 하는 복잡함이 있어, 장애 판정을 전문으로 하는 사람들에게는 사용이 가능하나 임상현장에서 환자를 진료하면서 장애를 판정하는 일반 의사들에게는 너무 복잡하며, 또한 그 러한 과정을 통하여 산출되는 장애가 "노동 능력 상실율"이 아니고 "신체장애율"만 산정됨으로 환자의 직업이 고려된 "노동 능력 상실율"을 구할 수 없어 실제적인 장애 보상에 있어서는 신체 장애율을 노동 능력 상실율로 다시 산출하여나 하나 이러한 산출은 AMA법으로는 원척적으로 불가능하게 되어 있습니다.  <출처 : 대한정형외과학회, 정형외과학 제7판>   

  맥브라이드 방식으로 노동능력상실율을 산정시 적용하는 직업계수표 입니다. 참고하시기 바랍니다.      

  [별표 1]뇌사판정의 기준(제21조 관련) 1. 뇌사판정의 기준 뇌사판정대상자를 뇌사자로 판정하기 위해서는 제2호 및 제3호에 모두 적합해야 한다. 2. 선행 조건 가. 원인질환이 확실할 것 나. 치료될 가능성이 없는 기질적(器質的)인 뇌병변(腦病變)이 있을 것 다. 깊은 혼수상태로서 자발호흡(自發呼吸)이 없고 인공호흡기로 호흡이 유지되고 있을 것 라. 치료 가능한 약물중독(마취제, 수면제, 진정제, 근육이완제, 독극물 등으로 인한 중독을 말한다)이나 대사성(代謝性) 장애의 가능성이 없을 것 마. 치료 가능한 내분비성 장애[간성혼수(肝性昏睡), 요독성혼수(尿毒性昏睡), 저혈당성뇌증(低血糖性腦症) 등을 말한다]의 가능성이 없을 것 바. 저체온상태[직장온도(直腸溫度)가 섭씨 32° 이하인 상태를 말한다]가 아닐 것 사. 쇼크상태가 아닐 것 3. 판정 기준 가. 외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수상태일 것 나. 자발호흡이 되살아날 수 없는 상태로 소실되었을 것 다. 두 눈의 동공이 확대ㆍ고정되어 있을 것 라. 뇌간반사(腦幹反射)가 완전히 소실되어 있을 것(다음의 반사가 모두 소실된 것을 말한다) 1) 광반사(光反射, Light reflex) 2) 각막반사(角膜反射, Corneal reflex) 3) 안구두부반사(眼球頭部反射, Oculo-cephalic reflex) 4) 전정안구반사(前庭眼球反射, Vestibular-ocular reflex) 5) 모양체척수반사(毛樣體脊髓反射, Cilio-spinal reflex) 6) 구역반사(嘔逆反射, Gag reflex) 7) 기침반사(Cough reflex) 마. 자발운동, 제뇌경직(除腦硬直), 제피질경직(除皮質硬直), 경련 등이 나타나지 않을 것 바. 무호흡검사 결과 자발호흡이 유발되지 않아 자발호흡이 되살아날 수 없다고 판정될 것 ※ 무호흡검사 자발호흡이 소실된 후 자발호흡의 회복 가능 여부를 판정하는 임상검사로서 그 검사방법은 다음과 같다. 100% 산소 또는 95% 산소와 5% 이산화탄소를 10분 동안 인공호흡기로 흡입시킨 후 인공호흡기를 제거한 상태에서 100% 산소 6ℓ/min를 기관내관(氣管內管)을 통하여 공급하면서, 10분 이내에 혈압을 관찰하여 혈액의 이산화탄소분압(PaCO₂)이 50torr 이상으로 상승하는 것을 확인하였음에도 불구하고 자발호흡이 유발되지 않으면 자발호흡이 되살아날 수 없다고 판정하며, 검사가 불충분하거나 중단된 경우에는 혈류검사로 추가 확인해야 한다. 사. 다음의 구분에 따른 방법에 따라 가목부터 바목까지의 규정에 따른 판정 결과를 재확인하였을 때에도 그 결과가 같을 것 1) 뇌사판정대상자가 6세 이상인 경우: 1차 판정부터 6시간이 지난 후에 실시 2) 뇌사판정대상자가 1세 이상 6세 미만인 경우: 1차 판정부터 24시간이 지난 후에 실시 3) 뇌사판정대상자가 생후 2개월 이상 1세 미만인 경우: 1차 판정부터 48시간이 지난 후에 실시 아. 다음의 구분에 따른 방법에 따라 뇌파검사를 하였을 때에 평탄뇌파가 30분 이상 지속될 것 1) 뇌사판정대상자가 1세 이상인 경우: 사목에 따른 재확인 이후에 실시 2) 뇌사판정대상자가 생후 2개월 이상 1세 미만인 경우: 사목에 따른 재확인 이전과 이후에 각각 실시     

  "편타(whiplash)"란 말은 1928년 Crowe가 추돌사고 때 머리와 목의 움직임을 묘사하기 위해 처음으로 사용하였습니다. 편타성 손상은 경추부의 연부 조직에 대한 외상성 손상으로 골절이나 탈구, 추간반 탈출증 등의 방사선 소견을 보이지 않는 경우를 일컫습니다. 사전적 의미는 '채찍 끝'으로서 편타손상이란 말 채찍이 움직일 때와 같이 목이 과신전-과굴곡되어 발생하는 손상을 말합니다. 기전적으로는 가속-감속 기전에 의한 힘이 경부에 전달됨으로써 일어나는데, 일차적으로는 과신전에 의해서 생긴다고 알려져 있습니다. 임상적인 증상은 사고시 생기기도 하지만, 대부분은 지연성으로 수시간 및 수일 내에 발생합니다. 임상에서 흔히 보는 대부분의 편타손상은 인대나 근육의 손상에 국한되며, 증상이 지속되는 기간도 보통 2~3주를 넘지 않습니다. 가장 흔한 증상으로는 중심성 경부 동통(88~100%)이며, 흔한 동반 증상으로는 두통, 견갑부 부위의 방사통 및 착감각, 이명, 인지 기능 손상, 하부요통 등이 있습니다. 편타성 손상의 자연경과는 양호합니다. 별다른 처치 얺이 치유되는 경우가 75%에 달하고, 단지 8~12% 정도만이 만성으로 된다고 보고하였습니다. 대부분의 경우 짧은 치료로 조기복귀를 도모하고 보조기 착용을 피해야 하며, 만약 수주 이상 증상이 지속될 경우 골절이나 신경손상 등을 확인하여야 하며 특별한 구조적인 이상이 없는 경우 심리적 요인을 찾아 증상의 고정화를 피해야 한다고 하였습니다. 예후는 다양하며, 때때로 보상 신경증(compensation neurosis)과 동반되기도 하고, 소송 문제로 발전하는 예도 있습니다. 따라서 편타성 손상은 기계적인 힘의 경추부 연부 조직에 대한 손상, 즉 의학적인 접근뿐만 아니라, 정신적인 면 및 사회-경제적인 면에서도 접근할 필요가 있습니다.  <출처 : 대한신경외과학회, 신경외과학 제4판>   

  신경외과전문의인 임광세가 발표한 사고 관여도 판정기준으로, 현재 배상의학에서 가장 널리 쓰이고 있는 기준입니다. 주로 척추질환, 두부외상 등에 사용되고 있습니다.  상해로 인한 신체장해, 질환 또는 사망에 있어서 두가지 즉 외상과 외상외의 원인이 있을때 외상에 기인되었을 가능성이 더 많은가 타원인에 기인되었을 가능성이 더 많은 가를 비교해서  A, B, C, D, E  5단계로 분류한 기준입니다.  관여도 판정기준(임광세, 1992)   단  계  내      용 외상의 관여도   A 외상의 관여도는 외상외의 원인의 관여도에 비해 미미해서 전적으로 외상외의 원인에 기인되었다고 판정하는 경우  0%  B 외상의 관여도가 어느 정도는 인정이 되나 외상외의 원인의 관여도가 더 높은 비율로 인정되는 경우  25%(20% 혹은 30%)  C 외상과 외상외의 원인의 관여도가 반반인 경우  50%  D 외상외의 원인의 관여도가 어는 정도는 인정되나 외상의 관여도가 더 높은 비율로 인정되는 경우  75%(70% 혹은 80%)  E 외상외의 원인의 관여도는 외상의 관여도에 비해 미미해서 전적으로 외상에 기인되었다고 판정되는 경우  100%   <츨처 : 임광세, 배상의학의 기초, 제4판 개정판>    

 척추의 외관 및 구조입니다. 척추는 크게 경추, 흉추, 요추, 천추, 미추(미골)로 분류됩니다.  경추의 경우 C-spine(C1-C7), 흉추의 경우 T-spine(T1-T12), 요추의 경우 L-spine(L1-L5), 천추의 경우 sacrum(S1-S5), 미추의 경우 COCCYX 등의 용어로 기재되기도 합니다.    <그림출처 : 대한척추신경외과학회, 척추학 제2판> 

  운동 마비의 용어 정의    편마비(hemiplegia)  연축성 또는 이완성으로 한쪽 상하지의 마비  단마비(monoplegia)  사지 중 한부위에 마비  양측마비(diplegia)  양쪽 상지나 하지에 마비  대마비 양하지마비(paraplegia)  양측 하지의 대칭성 마비  사지마비(quadriplegia, teraplegia)  사지 모두의 마비  교대성 편마비(hemiplegia, alternans)  하나이상의 뇌신경 마비와 반대 측 상 하지의 마비 동반  부전마비(paresis)  마비보다는 약해져있는 상태      

  압박골절은 외부의 강한 힘에 의하여 척추모양이 납작해진 것처럼 변형되는 골절의 형태를 말합니다.  원통모양으로 쌓여 있는 척추뼈가 눌리듯이 골절되었는데, 목뼈와 허리에 자주 발생합니다. 주로 위에서 떨어지는 무거운 물체에 맞거나 추락하여 바닥에 부딪혔을 때 또는 엉덩이 부분으로 넘어져서 척추에 과다한 힘을 받은 경우에 발생합니다. 또한 허리를 지나치게 굽혀서 무거운 물건을 들거나 골다공증 등 뼈 자체에 이상이 있을 때도 잘 발생합니다.  증세는 척추뼈가 여러 조각이 나고 납작해집니다. 특히 경추에 압박골절이 오면 음식을 삼키기 어렵고, 척추 안의 공간을 따라 내려오는 신경인 척수도 손상될 수 있습니다. 압박률의 산정은 골절부위의 추체높이와 그 척추체에 인접한 상하 2개의 추체높이의 합에 2분의 1을 곱한 수치를 비교하여 산정합니다. 단 기존 압박 척추체는 배제합니다.  압박률 = [1-압박 잔존 척추체/(직상 척추체 + 직하 척추체)/2] × 100   (출처 : 김태수, 산재손해배상 실무, 진원사, 2010)     

  외상에 따른 환자의 의식수준을 판단하는데 있어 일반적으로 사용되는 글라스고우 혼수계수(Glasgow Coma Scale, GCS)에 대하여 알아보겠습니다. 1974년 Jennett 등은 신경학적 상태를 수치를 이용하여 표현함으로써 의식의 수준을 정확히 파악하고 조기에 예후를 추적할 수 있는 글라스고우 혼수계수를 만들었습니다.   관찰반응반응점수눈뜨기(eye opening)자발적으로 눈을 뜬다4명령에 따라 눈을 뜬다3통증자극에 의해서 눈을 뜬다2전혀 눈을 뜨지 않는다1최량의 언어반응(best verbal response)적절하고 지남력이 있다5지남력이 없고 혼돈된 말을 한다4부적절하고 혼란된 말을 한다3이해할 수 없는 소리를 낸다2소리를 내지 못한다1최량의 운동반응(best motor response)명령에 따른다6통증자극에 국재성 반응이 있다5통증자극에 도치성 반응을 보인다4통증자극에 이상굴전 반응을 보인다3통증자극에 이상신전 반을을 보인다2운동반응이 없다1  위 표에서와 같이 각각의 반응 수치를 확인하고 이를 합산하여 의식장애의 중증도를 평가하는 척도로 삼습니다. GCS  7점 이하는 혼수에 속하고, 9점 이상이면 혼수의 범주에서 제외됩니다. GCS 점수에 따라 외상의 중증 정도를 구분할 수 있는데 GCS 3~8점은 중증 외상, GCS 9~12점은 중등도 외상, GCS 13~15점은 경도 외상으로 구분합니다.  Jennett 등이 1,000명의 환자를 대상으로 외상 초기의 GCS와 예후의 관계를 추적해 본 결과 GCS가 3~4점인 환자의 97%가 지속성 식물상태로 있거나 사망하였고, GCS가 8점인 환자의 25%가 식물상태로 있거나 사망하였으며, 61%가 양호한 회복, 또는 중등도의 장애가 남았다고 보고하였습니다.   출처 : 대한신경외과학회 신경외과학 제4판                   

  인체는 크게 체간(두개골, 척주, 흉골, 늑골)과 체지(상지, 하지)로 나누고 있고 성인의 뼈는 206개로 구성되어 있습니다.  아래는 우리 인체의 기본 골격입니다.         <그림출처 : 정진우, 근골격 해부학>

 교통사고 사건이나 산업재해 사건중 민사손해배상 청구소송의 경우 치아의 상실에 따른 장해평가가 필요한 경우가 있습니다.   그런데 맥브라이드 장해평가의 경우 치아의 전부상실에 대한 노동력상실율만 있어 치아의 부분 상실에 따른 장해평가에 어려움이 있습니다. 이에 판례는 맥브라이드 장해평가와 담버그씨 치아 점수법을 혼용하여 평가함을 원칙으로 하고 있습니다.  ■ 담버그씨 치아 점수법의 산정 기준 담버그씨 치아 점수법은 전치아의 저작 기능 총점수를 100%로 평가하여 각 치아별로 점수를 부여하고 있습니다.      산정 기준 점 수   상하악 4전치(앞니)  각 2점  소구치(작은 어금니) 및 견치(송곳니)  각 3점  대구치(큰 어금니 및 사랑니)  각 6점    산정예) 사고로 앞니 4개와 송곳니 2개를 상실한 경우. 앞니 4개 = 4개 X 2점 = 8점송곳니 2개 = 2개 X 3점 = 6점합계 = 8점 + 6점 = 14점   맥브라이드 장해평가상 옥내·외 근로자의 전치상실에 대한 노동력상실율이 19% 이므로,해당 사고로 인한 최종 노동력상실율은 2.66%(= 19% X 14%)이 됩니다. 단 상실치아가 가공 의치일 경우에는 점수평가에서 감산됩니다. 

 추상장해란 함은 사고로 인하여 외모에 추한 모습이 남은 상태를 일컫는 말입니다. 여기서 말하는 추한 모습이란 성형등의 수술을 한 후의 상태를 말하며, 일반적으로 외상으로 인한 반흔과는 구별됩니다.  교통사고 사건 및 민사 손해배상사건에 있어 우리나라 법원은 장해 판정시 맥브라이드 장해평가방법을 채택하고 있습니다. 그러나 맥브라이드 장해평가법에는 추상 장해에 대한 항목이 별도로 없습니다. 이럴 경우 심한 추상이 남은 경우에는 국가배상법사행령에 의한 신체장해등급표를 원용하고 있습니다.  그럼 추상장해의 분류 및 장해율에 대하여 알아보겠습니다.  ■ 국가배상법상 추상 장해의 분류와 장해율  장해 등급장해 부위 장해율  0712  외모에 현자한 추상이 남은 자 60%  0812  전신에 40% 이상의 추상이 남은 자 50%  1213  외모에 추상이 남은 자 15%  1403  팔의 노출면에 수장대의 추흔이 남은 자 5%  1404  다리의 노출면에 수장대의 추흔이 남은 자 5%    ■  추상 장해 등급 해설 1. '외모'란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.2. '팔 또는 다리의 노출면'이란 팔은 팔꿈치관절(주관절) 이하(손바닥 및 손등 포함). 다리는 무릎관절      이하(발등을 포함)를 말한다. 3. '추상(추한 모습) 장해'라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태를 추상(추한 모습)을 말하며,      재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다. 4. '추상(추한 모습)을 남긴 때'라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈,      피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를      말한다. 5. 외모에 있어서 '현저한 흉터'란 다음 중 하나에 해당하는 것으로 사람의 눈에 띄는 경우를 말한다.   가. 얼굴  손바박 크기 1/2 이상의 추상길이 10cm 이상의 추상 반흔직경 5cm의 조직 함몰   나. 머리손바닥 크기 이상의 반흔(흉터)모발이 2/3이상 결손으로 원상 복구가 힘든 경우   다. 목손바닥 크기 이상의 추상  6. 외모에 '추상이 남은' 자라 함은 다움 중 하나에 해당하는 경우를 말한다.   가. 얼굴손바닥 크기 1/4 이상의 추상길이 5cm 이상의 추상 반흔직경 2cm의 조직 함몰   나. 목손바닥 1/2 크기 이상의 추상  7. '수장대(손바닥크기)'라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말한다.    12세 이상의 성인에서는 8X10cm    6~11세의 경우는 6X8cm    6세 미만의 경우는 4X6cm  8. 장해 판단에 있어서 '현저한 흉터', '흉터'의 구분은 어느 거리에서 확인되는지에 따라 큰 차이가      있다. 모든 흉터는 아주 근접한 거리에서는 혐오감을 주는 정도의 차이는 있지만 확인될 수 있으므로,     판단하는 거리를 일반적으로 서로 대화하는 거리(2~3m) 이상에서 나타나는 소견으로 판단하는 것이      적절한 것으로 보인다.   9. 위의 '추상이 남은' 경우에 미치지 못하는 경우는 후유 장해에서 제외한다.   <자료출처: 자동차보험진료수가분쟁심의회 맥브라이드 장해평가방법 가이드>       

 통계청에서 발간하는 한국표준질병사인분류 제6차 개정판입니다. 압축파일로 첨부합니다.  1권이 본권이며 2권은 지침서, 3권은 색인입니다.  필요하신분은 첨부파일 2를 클릭하시기 합니다.    

  골절의 정의 및 분류에 대하여 알아보겠습니다.    1. 골절의 정의 골절은 단일 또는 반복적인 과부하로 인하여 뼈의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 대게 주위의 연부조직 손상이 동반됩니다. 골절이 일어나면 병적인 변형이 발생할 수 있고, 뼈의 지지 기능이 소실되며, 통증이 발생합니다.  2. 골절의 분류   가. 해부학적 위치에 의한 분류 골절이 일어난 해부학적 위치에 따라 골간, 골간단, 골단 골절로 분류하며, 골전선이 관절면을 침범할 경우에는 관절내 골절로 정의합니다. 또한 뼈의 해부학적 특징을 기준으로 골절을 분류하기도 하며 대퇴골에서는 대전자 골절, 전자간 골절, 전자하부 골절로, 상완골 근위부에서는 해부학적 경부 골절, 외과적 경부 골절, 대결절 골절, 소결절 골절로 분류하기도 합니다. 또한 대퇴골과 상완골의 원위부 골절을 과상부, 과부, 과간 골절 등으로 분류 합니다.     나. 골절의 정도에 의한 분류 골절이란 뼈의 연속성이 일부 혹은 전체에서 상실된 것을 말하며 뼈를 둘러쌓고 있는 피질골의 연속성이 모두 소실된 경우를 완전 골절이라 하고, 일부에서만 소실되는 경우를 불완전 골절이라 합니다. 불완전 골절은 특히 소아(주로 6~12세)에서 원위 요골에 가장 많이 발생하며, 요면의 피질골이 온전하고, 철면이 골절 또는 변형이 발생한 상태인 녹색 줄기 골절과, 반대로 요면의 피질골이 압박되고 철면이 유지되는 융기 골절 등이 있습니다. 대퇴골 경부 골절에서 Garden 제 1형 골절을 경부 외반 감입 불완전 골절로 정의하지만 실제로 성인에서는 피질골이 매우 단단하기 때문에 소아에서와 같은 불완전 골절을 경험하기는 어렵습니다.    다. 골절면의 방향에 의한 분류 골절이 일어난 방향에 따라 횡상, 사상, 나선상, 종상 골절 등으로 나눌 수 있습니다. 횡상 골절은 골절면이 장관골의 장축에 대하여 직각을 이루며 굴곡력이 직접 골절부에 작용한 경우에 발생하며, 슬개골이나 척골의 주두에서는 급작스런 관절의 굴곡과 신전건의 수축으로 인한 견인에 의한 간접손상으로 발생할 수 있습니다. 사상 골절은 압박력에 의하여 발생하나 실제로는 굴곡력, 염전력 등이 복합적으로 작용하기도 하는데 골절선이 짧고 많은 경우에 분쇄 골편을 동반합니다. 나선상 골절은 장축 방향으로 염전력이 작용하여 골절이 발생하는 경우이며 골절선이 길고 골절 편의 끝이 예각을 이루며 골절 접촉면이 넓은 것이 특징입니다.        라. 골절 편의 수에 의한 분류 단손 또는 선상 골절과 분쇄 골절로 나눌 수 있고, 분쇄 골절은 2개 이상의 골절선이 만나 독립된 골절 편이 3개 이상인 경우를 말합니다. 분절 골절은 별도로 두 개의 완전한 골절이 한 뼈에 동시에 존재하는 경우입니다.    마. 개방창 동반 여부에 의한 분류 골절 부위에 개방창이 있어 뼈가 피부 밖으로 노출되거나 외계와 통한 경우를 개방성 골절이라고 하며, 골절부가 외기에 노출되지 않은 경우를 폐쇄성 골절이라 합니다. 골절 편이 안에서 밖으로 피부를 뚫고 나가거나 또는 예리한 물체가 밖에서 피부를 뚫고 안으로 들어와서 발생한 개방성 골절의 경우에는 연부조직 손상이 적지만, 고에너지 손상에 의한 개방성 골절은 분쇄 골절과 더불어 연부조직 손상이 매우 심각하기 때문에 연부조직 손상을 간과해서는 안 됩니다. 제1차 세계대전까지만해도 개방성 골절의 치료는 생명을 살리기 위하여 절단술에 크게 의존하였으나, 그 이후 의학기술 및 항생제 등의 발달로 절단술보다는 사지 구제술을 더 많이 선호하게 되었습니다. 그러나 아직도 혈관과 신경 손상을 동반한 심각한 개방성 골절에서는 절단술로 치료하는 사례가 많습니다. 개방성 골절의 분류에는 Gustilo-Anderson 분류법을 가장 많이 사용하고 있습니다.    바. 골절의 안정성에 의한 분류 골절이 발생하여도 초기 전위가 심하지 않거나(주변의 연부 조직 손상이 적어서 골편의 이동을 제어함), 골편이 작은 경우에는 골절부가 안정적으로 유지될 수 있고, 또한 골절 정복후 사지의 위치에 따라서 정복된 위치를 잘 유지하는 골절을 안정성 골절이라 하며, 횡상 골절이나 짧은 사상 골절에서 많이 나타납니다. 반면 일단 정복되었다 하더라고 쉽게 다시 전위를 일으키는 골절을 불안정성 골절이라 하고 긴 사상 또는 나선상 골절에서 자주 볼 수 있습니다.    사. 골편의 전위에 의한 분류 불완전 골절 및 전위가 없는 완전 골절을 비전위성 골절이라 하고, 전위된 완전 골절을 전위성 골절이라 합니다. 비전위성 골절이라 하더라도 체중 부하를 받는 곳에서는 전위를 잘 일으키기 때문에 보존적 치료보다는 제한적 내고정술을 시행하는 사례가 만히습니다. 특히 대퇴골 경부 비전위 골절은 보존적 치료 중 약 1/3에서 골절이 전위되어 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. 전위의 상태를 표현할 때 일반적으로 근위부 골편에 대하여 윈위부 골편의 위치를 기술하는데 다음 6가지의 전위 방향으로 표시하는데 각 형성 전위, 측방 전위, 회전 전위, 신연 전위, 중첩 전위, 감입 전위로 구분됩니다.        아. AO/OTA 골절 분류 골절의 분류법은 복잡한 골절을 체계적으로 분류하면서 관찰자 간의 차이가 크지 않고, 실제 환자를 치료함에 있어서 치료의 방향을 설정하는데 큰 도움이 되어야 하며, 가능하다면 환자의 예후를 예측하는데 도움을 주어야 가장 이상적입니다. AO/ASIF 그룹에서는 골절이 발생한 뼈에서 해부학적인 위치, 형태적 특징 및 분쇄의 정도에 따라 숫자와 알파벳을 혼합하여 분류하였으며 미국 골절학회(Orthopedic Trauma Association)에서도 이와 같은 분류법을 사용하고 있습니다.이 분류법에 따르면 해부학적 위치 표지를 2자리로 나타나게 하였는데, 첫 번째 숫자는 뼈를 지칭하며(상완골 1, 요척골 2, 대퇴골 3, 경비골 4, 척추 5, 골반골 6, 수부골 7, 족부골 8) 두번째 숫자는 골절이 발생한 위치(근위부 1. 골간부 2, 원취부3)를 표시합니다. 따라서 근위 상완골 골절은 11, 원위 대퇴골 골절은 33과 같이 표시하는데, 일부 예외 규정이 있어서 한 예로 족관절 주위 내, 외과 골절을 44로 따로 분류하였습니다.해부학적 위치 표시를 나타내는 2자리 숫자 다음에는 골절의 형태학적 특징에 따라 알파벳과 숫자를 조합하여 골절의 특성을 나타내었는데, 예를 들어 상완골 골간부 골절의 경우 12-로 표시한 다음에 이를 다리 A, B, C로 나누어, A는 단순 골절, B는 설상현 골절로 삼각형 골편이 추가로 존재하는 경우이며 정복후에도 주골편간의 접촉면이 작아서 불안정한 경우가 많습니다. C는 분쇄 골절로 심한 분쇄나 분절 골절 형태를 나타냅니다. 이때 A를 다시 골절선의 방향에 따라서 1형(나선상 골절), 2형(사상 골절), 3형(횡골절)로 세분화하며, B는 다시 1형(나선 설상형-spiral wedge- 골절), 2형(사상 설상형-bending wedge- 골절), 3형(분쇄 설상형-fragmented wedge- 골절)로 세분화됩니다.근위부와 원위부 골절도 A, B, C로 나누는데, A는 관절외 골절, B는 관절 일부를 침범한 골절, C는 완전 관절내 골절이며, 역시 분쇄 정도에 따라 각각 1형, 2형, 3형으로 나눕니다.    자. 손상 기전에 따른 분류     1) 직접외상에 의한 골절        (1) 타박 골절 적은 힘이 짧은 시간에 좁은 면적에 작용하여 발생하며, 횡상의 골절선을 주로 보입니다, 전완부에서 척골이나 요골 중 하나만이 골절을 일으키고, 하퇴부에서도 경골이나 비골 중 한뼈에만 골절이 발생하며, 이때 외력의 대부분을 뼈에서 흡수하므로 연부조직 손상이 크지 않습니다. 척골 골절인 야경봉 골절(경비원이 머리를 향해서 내리치는 야경봉을 도둑이 전완부로 막다가 척골이 부러지는 모습)이 이에 해당됩니다.         (2) 압좌 골절 큰 힘이 넓은 부위에 작용했을 때에 발생합니다. 광범위한 연부조직 손상을 동반하며, 골절은 심한 분쇄상 골절을 보입니다. 특히 골반골에 압좌 골절이 발생하면 매우 위험하며 과다 출혈과 함께 신경 손상 등 심각한 상태에 빠지며, 사지에서는 주로 말단부인 전완부, 손, 하퇴, 발에서 잘 발생합니다.         (3) 관통 골절  관통 총상과 같이 큰 힘이 좁은 부위에 작용했을 때에 발생하며, 지속 총탄과 고속 총탄으로 구분 할 수 있으며, 540-750 m/sec 이상의 속도를 고속 총탄이라 합니다. 고속 총단 손상인 경우 광범위한 연부조직 손상과 함께 분쇄 골절이 일어나며, 저속 총단 손상인 경우 연부조직 손상이 적고 골절을 일으키거나 총탄이 뼈 속에 박혀 버립니다.       2) 간접 외상에 의한 골절        (1) 견열 또는 신장 골절 주관절이나 술관절의 신전근이 긴장되어 있을 때, 갑자기 굴곡력이 작용할 경우 주두나 술개골 골절이 발생할 수 있습니다. 족근 관절의 외반, 외회전 손상 시 족근관절내과가 삼각인대의 견인에 의해 골절될 수 있습니다. 골절은 대개 횡상 골절이며 골편 사이는 벌어집니다.         (2) 각 형성 골절 장골에 굴곡성 외력이 작용하면 외력에 가까운 쪽에서는 압력으로, 먼 쪽에서느 장력으로 작용하게 됩니다. 골은 장력보다 압박력에 강하므로 장력을 받는 부위에서 먼저 골절이 일어나며 골절선은 골 장축에 직각으로 진행합니다. 또한, 이 두면 사이에는 장력과 압력이 모두 작용하지 않는 중립면이 존재하며, 이 면은 점차 외력에 가까운 쪽으로 이동하게 되며, 압력을 받는 쪽에 나비형 골평이 생기기도 합니다.         (3) 회전 골절 분필을 비틀어 부러뜨릴 때처럼 장관 골이 회전력을 받아 골절이 일어나면, 원위부에서 하중과 같은 방향으로 측면으로 돌아 근위부로 연결되는 나선과 그 양단을 장축과 평행으로 연결하는 직선의 두 요소를 가진 특징적인 나선형 골절을 보이게 됩니다. 다리를 지면에 고정한 상태에서 몸통이 비틀어지면서 넘어질 때 경골 원위부에 발생하는 나선형 골절이 대표적인 회전 골절입니다.         (4) 압박 골절 실험적으로 균질성 원주에 장축으로 압력을 가하면 장축에 대하여 45도의 각을 이루는 골절이 발생합니다. 그러나 장관 골은 균질성 원주가 아니므로 순수한 의미의 압박 골절은 아주 드뭅니다. 따라서 임상적으로는 견고한 골간부가 골간단 속으로 감입되는 형태의 골절을 보이게 되며, 상완골이나 대퇴골의 원위 간단부에서 볼 수 있는 감입 골절, T형 또는 Y형 골절이 이에 속한다고 할 수 있습니다. 또한 드문 경우에서 경골의 장축으로 압박력이 가해지면, 비전위성 종상 골절이 발생하기도 합니다.         (5) 각 형성 장축 압박성 골절 대개의 골절은 어느 한가지의 힘보다 여러 가지 외력의 복합력에 의해 발생하게 되며, 골절선의 방향은 각 힘의 비율에 의해 결정됩니다.       3) 병적 골절 뼈가 대사장애(골다공증, 골연화증, 골 형성 부전증), 골종양(전이성 골암, 섬유이형성증, 다발성 골수종), 골감염(급성 혹은 만성 골수염) 등의 질환으로 인하여 골 강도가 약해져서 정상의 뼈에서는 골절을 유발시키지 않는 힘으로도 골절이 발생하는데 이것을 병적 골절이라고 합니다.       4) 피로 골절 금속 막대를 반복적으로 구부리고 펴고를 반복하면 금이 가는 것처럼 일정 부위의 뼈에 반복되는 응력이 작용할 때 골절의 연속성이 파괴될 수 있으며 치유 기전보다 반복되는 응력의 양이 많을 때 발생합니다. 정거리 행군에 의한 제 2, 3, 4, 중족골 골절과 육상 선수 등에서 지나친 훈련 후에 관찰되는 경골 골절이 이에 속합니다. 정상적인 근육은 뼈에 가해지는 외력을 차단하는 역할을 하나, 근유기 피로하여 정상 기능을 소실하면, 뼈에 응력이 집약되어 발생합니다. 이때 골절의 형태는 불완전 골절이고, 골 피질 면에 대하여 횡골절을 보이며 드물게는 완전 골절로 이행될 수도 있습니다. 큰 부하가 정상 뼈에 걸리면서 발생하는 스트레스 골절을 피로 골절이라 부르며, 병에 잉환된 뼈(심한 골다공증, 골연화증)에 반복되는 일상의 하중으로 인하여 발생하는 스트레스 골절을 부전골절이라고 부릅니다.   <출처 - 대한정형외과학회 정형외과학 제7판>      

 교통사고나 추락 등으로 척수를 보호하고 있는 척추의 손상이 있을 경우,이로 인하여 척수까지 손상이 발생할 수 있습니다. 이럴 경우 우리 신체는 매우 심각한 마비증상이 나타날 수 있으며,흉수 및 요수가 손상될 경우 하지마비가, 경수신경이 손상될 경우 사지마비가 발생합니다.  이러한 척수손상환자에 대한 분류방법으로 국내에서도 미국척수손상협회(American Spinal Injury Association, ASIA)에서 제시한 '척수 손상의 신경학적 및 기능적 분류의 국제 기준'을 많이 따르고 있습니다.  이 분류법은 아래와 같이 0등급에서 5등급까지 근력등급을 분류하고 있습니다.    등 급  평     가 0  완전마비 1  가시적이거나 촉진가능한 수축 2  중력제거시 능동적 움직임, 전 관절가동범위 3  중력에 대항하는 능동적 움직임, 전 관절가동범위 4  중력에 대항하고 약간의 저항을 주는 능동적 움직임, 전 관절가동범위 5  중력에 정상적인 저항을 주는 능동적 움직임, 전 관절가동범위    이 방법의 특징은 모든 신경한적 검사를 누운 자세로 시행하며, 근력측정은 도수 근력 측정법을, 감각검사는 솜을 이용한 촉각 검사와 핀검사를 합니다. 미국척수손상학회 장애분류법은 위와 같은 근력측정과 감각검사를 통해, 감각과 운동 기능의 정도에 따라 아래와 같이 A부터 E까지 다섯 단계로 구분합니다.     지  수  평      가  A=완전손상  제 4-5 천수부위의 운동 및 감각이 소실  B=불완전손상  제 4-5 천수부위를 포함하여 신경학적 손상부위 이하의 감각은 남아 있으나   운동은 소실 됨   C=불완전손상  신경학적 손상부위 이하의 운동기능이 남아있으며, 신경학적 손상부위 이하에서   근력등급이 3도 미만인 중심근육이 절반을 초과   D=불완전손상  신경학적 손상부위 이하의 운동기능이 남아있으며, 신경학적 손상부위 이하에서   근력등급이 3도 이상인 중심근육이 절반 이상   E=정상  운동과 감각 기능이 정상    

 척골신경은 어깨에서 새끼 손가락까지 연결되어 있습니다. 척골신경이 손상되어 감각을 상실하는 것을 척골신경마비라고 합니다.  척골신경의 손상은 뇌와 새끼 손가락 사이의 신경이 끊겨진 것과 같습니다.척골신경마비가 진행될 경우 제4, 5수지의 신전장해가 발생합니다.또한 제5수지의 감각이상으로 취수(칼퀴손) 현상이 나타나기도 합니다.척골신경마비의 증상으로는 손에 악력이 매우 약해져 물건을 제대로 쥘수가 없어 일상생활에 커다란 장애를 가져옵니다. 장해평가는 수상 후 18개월이 경과한 후에 평가함을 원칙으로 하고, 장해평가에 반드시 객관적인 보조검사로 전기진단학적 검사(신경전도검사, 침근전도검사)를 시행하여야 합니다. 대게 수상 후 2년 이상의 시간이 흘려도 호전되지 않을 경우 회복가능성이 없다고 판단하고 있습니다.      

  장해평가방법은 참으로 다양합니다. 맥브라이드방식, A.M.A.방식, 산재보험법 방식, 국가배상법 방식, 장애인복지법 방식 등 매우 다양합니다. 오늘은 위 방식들 중 교통사고 사건에 사용되고 있는 맥브라이드란 무언인가 알아보겠습니다.    맥브라이드(McBride) 미국의 오클라호마대학교의 의과대학 정형외과 교수였던 McBride 교수가 정한 노동능력상실 평가방법이다. 1936년 McBride 교수가 쓴「노동능력 감퇴(상실) 평가와 배상 가능한 손상의 치료원칙」13)의 책자에 수록되어 있으며, 현재 우리나라 손해배상 사건에서 쓰이고 있는 책은 1963년의 제6판이다. McBride식 노동능력상실 평가방법은 먼저 후유장해등급표(McBride 테이블 14)에 의해 장해 종류별(절단,강직, 골절 등) 부위별 직업계수별 장해율을 정해놓고, 직업별 손상부위에 대한 장해계수를 정해두었으며(McBride 테이블 15), 마지막으로 연령에 따른 장해 상응계수(McBride 테이블 2)로 구성되어 있다.  우리나라 손해배상 사건에서는 보통 옥내, 옥외로만 구분한 후유장해등급표(보험회사에서 별도로 만들어 사용)만을 사용하거나 직업별 손상부위에 대한 장해계수를찾아 원본의 장해 종류별 부위별 직업계수별 후유장해등급표를 이용하는 방법이 사용되고 있다. 즉 연령에 따른 상응하는 장해는 고려하지 않는 것이 보통이다. 1986년부터 손해보험업계가 자동차보험대인배상에 차용하여 사용하기 시작하였으며, 현재 법원에서도 이 방법을 사용하고 있다.   현재 교통사고 사건에 있어서는 맥브라이드방식으로 장해평가 하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.근데 이 맥브라이드 방식이라는 것이 노동능력상실율을 수치화한 장점과 복합장해 평가에 합리적인면도 있는 반면에, 치명적인 단점도 존재합니다. 1. 너무 오래된 기준으로 의학수준, 병명, 직업군 등이 현대시대에 부적합한 부분이 많다.2. 정형외과 부분에 편중되어 있다.3. 적용방법에 대한 세부적인 기준이 없다.4. 6판 이후로 개정이 이루어지지 않고 있다.   이상 맥브라이드란 무엇인가에 대하여 개략적으로 살펴보았습니다.