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[세상속으로-윤길자]대폭 줄어든 산재근로자 비급여진료비
기사입력 2015-05-27 11:02
근로자 A씨는 지난해 공사장에서 일하다 넘어지는 사고로 대학병원에서 특진 의사에게 진료를 받고 특진료인 선택진료비 112만원을 포함해 총 327만원의 진료비를 지불했다. 선택진료비 112만원은 비급여 진료비여서 본인이 부담할 수밖에 없었다.
하지만 2015년 4월부터 산재보험 요양급여의 지급범위가 확대돼 선택진료비는 부담하지 않아도 되게 됐다. 산재보험은 1964년부터 시행된 국내 최초의 사회보험 제도로 산재 근로자의 업무상 재해에 대한 치료와 보상, 그리고 재활을 통하여 사회 복귀 지원, 그 가족의 생활 안정을 도모하는 등 사회적 안전망 역할을 수행하고 있다.
그 중 산재보험 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 그 근로자에게 지급하고 있으며, 산재보험 의료기관에서 요양하도록 함으로써 산재 근로자가 경제적 부담 없이 치료를 받을 수 있도록 하고 있다. 이때 진료비는 산재의료기관에서 공단으로 직접 청구한다
그러나 산재보험의 요양급여 범위는 원칙적으로 국민건강보험법에 의한 건강보험 수가기준을 적용하고 있고 예외적으로 요양급여의 범위에 포함되지 않는 비급여 진료비인 선택진료비(특진료), 일반병실인 4∼6인실이 아닌 상급 병실에서 요양하고 발생한 상급병실 차액료, 요양급여로 인정되지 않는 비급여 재료대 등에 대하여는 산재 근로자가 부담하여야 한다
이에 따라 산재 근로자의 요양급여를 보장하기 위해 건강보험 기준상 비급여 항목 중 진료에 필요하다고 판단되는 경우 공단은 건강보험수가 이외에 산재보험 요양급여 기준에 추가하여 요양급여의 범위를 확대하는 등 지속적인 노력을 기울여 왔다
최근의 예를 들면, 2011년 뇌혈관 및 척추질환 환자에게 실시한 언어치료 등 6개 재활치료 항목을 신설하고 2012년 산재근로자의 심리적 안정과 재활 의욕을 활성화하기 위한 다차원심리검사 수수료 신설, 2014년 마비환자 등의 중증 환자들의 이동 편의를 위한 수ㆍ전동 휠체어 수가 등을 신설하였다.
그동안 선택 진료비는 공단이 업무상재해의 판단 및 장해판정 등을 위하여 특정 의료기관에 산재 근로자의 진찰을 의뢰한 경우에만 요양급여로 인정하였으나, 앞으로는 산재 근로자가 전문적인 진료를 받을 수 있도록 특진 진료의사에게 진료를 받은 경우에는 한방을 포함한 진찰료, 방사선 특수영상진단료(CTㆍ MRI 제외), 마취료, 수술료의 4개 항목에 대해 요양급여 인정범위를 확대하였다.
또한, 산재 근로자의 상병 상태가 위중하여 상급 병실을 사용한 경우 기존에는 중환자실, 격리실 등 집중치료실이 없는 경우에만 상급병실 사용료 차액을 요양급여로 인정하였으나, 앞으로는 환자 상태에 따라 집중치료실의 여유 병상이 없어 상급병실을 사용한 경우에도 요양급여로 인정하게 된다.
그리고 재활의학과 의사를 포함한 전문가 4명 이상이 실시한 ‘재활치료팀 회의료’를 신설하여 재활치료계획에 따른 체계적인 재활치료를 지원하고, 뇌손상 및 실어증 환자의 이름대기 기능이 떨어진 경우 상세한 평가를 통해 적절한 치료를 할 수 있도록 ‘보스톤사물이름대기검사’를 요양급여로 신설하였다
그러나 비급여 진료비는 아직도 상당수 남아있고 의학기술의 진전과 환경변화에 따른 새로운 신약개발, 신의료기술의 발달이 이루어지고 있으나, 산재수가는 새로운 재료, 수술 등의 적용에 있어 검증과정, 일반화에 시간적 차이가 발생할 수밖에 없다
공단은 산재근로자의 빠른 쾌유와 직장복귀를 위해 매년 신기술의 수가개발과 비급여의 요양 급여화를 위해 연구용역과 전문가그룹의 자문을 거쳐 급여대상을 늘려 나가고 있다.
이번 산재보험 요양급여 범위 확대는 산재근로자와 그 가족에게 비급여 진료비에 대한 부담을 줄이고, 산재 지정 의료기관의 재정 안정에 기여함으로 보다 나은 의료서비스 개선으로 질 좋은 요양서비스로 산재근로자의 빠른 사회 복귀에 기여할 것으로 기대해 본다.
출처 : http://news.heraldcorp.com/view.php?ud=20150527000437&md=20150527110203_BL
