골절의 정의 및 분류에 대하여 알아보겠습니다. 

1. 골절의 정의

골절은 단일 또는 반복적인 과부하로 인하여 뼈의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 대게 주위의 연부조직 손상이 동반됩니다. 골절이 일어나면 병적인 변형이 발생할 수 있고, 뼈의 지지 기능이 소실되며, 통증이 발생합니다.

2. 골절의 분류

  가. 해부학적 위치에 의한 분류

골절이 일어난 해부학적 위치에 따라 골간, 골간단, 골단 골절로 분류하며, 골전선이 관절면을 침범할 경우에는 관절내 골절로 정의합니다. 또한 뼈의 해부학적 특징을 기준으로 골절을 분류하기도 하며 대퇴골에서는 대전자 골절, 전자간 골절, 전자하부 골절로, 상완골 근위부에서는 해부학적 경부 골절, 외과적 경부 골절, 대결절 골절, 소결절 골절로 분류하기도 합니다. 또한 대퇴골과 상완골의 원위부 골절을 과상부, 과부, 과간 골절 등으로 분류 합니다.



  나. 골절의 정도에 의한 분류

골절이란 뼈의 연속성이 일부 혹은 전체에서 상실된 것을 말하며 뼈를 둘러쌓고 있는 피질골의 연속성이 모두 소실된 경우를 완전 골절이라 하고, 일부에서만 소실되는 경우를 불완전 골절이라 합니다. 불완전 골절은 특히 소아(주로 6~12세)에서 원위 요골에 가장 많이 발생하며, 요면의 피질골이 온전하고, 철면이 골절 또는 변형이 발생한 상태인 녹색 줄기 골절과, 반대로 요면의 피질골이 압박되고 철면이 유지되는 융기 골절 등이 있습니다. 대퇴골 경부 골절에서 Garden 제 1형 골절을 경부 외반 감입 불완전 골절로 정의하지만 실제로 성인에서는 피질골이 매우 단단하기 때문에 소아에서와 같은 불완전 골절을 경험하기는 어렵습니다.

  다. 골절면의 방향에 의한 분류

골절이 일어난 방향에 따라 횡상, 사상, 나선상, 종상 골절 등으로 나눌 수 있습니다. 횡상 골절은 골절면이 장관골의 장축에 대하여 직각을 이루며 굴곡력이 직접 골절부에 작용한 경우에 발생하며, 슬개골이나 척골의 주두에서는 급작스런 관절의 굴곡과 신전건의 수축으로 인한 견인에 의한 간접손상으로 발생할 수 있습니다. 사상 골절은 압박력에 의하여 발생하나 실제로는 굴곡력, 염전력 등이 복합적으로 작용하기도 하는데 골절선이 짧고 많은 경우에 분쇄 골편을 동반합니다. 나선상 골절은 장축 방향으로 염전력이 작용하여 골절이 발생하는 경우이며 골절선이 길고 골절 편의 끝이 예각을 이루며 골절 접촉면이 넓은 것이 특징입니다.



  라. 골절 편의 수에 의한 분류

단손 또는 선상 골절과 분쇄 골절로 나눌 수 있고, 분쇄 골절은 2개 이상의 골절선이 만나 독립된 골절 편이 3개 이상인 경우를 말합니다. 분절 골절은 별도로 두 개의 완전한 골절이 한 뼈에 동시에 존재하는 경우입니다.

  마. 개방창 동반 여부에 의한 분류

골절 부위에 개방창이 있어 뼈가 피부 밖으로 노출되거나 외계와 통한 경우를 개방성 골절이라고 하며, 골절부가 외기에 노출되지 않은 경우를 폐쇄성 골절이라 합니다. 골절 편이 안에서 밖으로 피부를 뚫고 나가거나 또는 예리한 물체가 밖에서 피부를 뚫고 안으로 들어와서 발생한 개방성 골절의 경우에는 연부조직 손상이 적지만, 고에너지 손상에 의한 개방성 골절은 분쇄 골절과 더불어 연부조직 손상이 매우 심각하기 때문에 연부조직 손상을 간과해서는 안 됩니다. 제1차 세계대전까지만해도 개방성 골절의 치료는 생명을 살리기 위하여 절단술에 크게 의존하였으나, 그 이후 의학기술 및 항생제 등의 발달로 절단술보다는 사지 구제술을 더 많이 선호하게 되었습니다. 그러나 아직도 혈관과 신경 손상을 동반한 심각한 개방성 골절에서는 절단술로 치료하는 사례가 많습니다. 개방성 골절의 분류에는 Gustilo-Anderson 분류법을 가장 많이 사용하고 있습니다.

  바. 골절의 안정성에 의한 분류

골절이 발생하여도 초기 전위가 심하지 않거나(주변의 연부 조직 손상이 적어서 골편의 이동을 제어함), 골편이 작은 경우에는 골절부가 안정적으로 유지될 수 있고, 또한 골절 정복후 사지의 위치에 따라서 정복된 위치를 잘 유지하는 골절을 안정성 골절이라 하며, 횡상 골절이나 짧은 사상 골절에서 많이 나타납니다. 반면 일단 정복되었다 하더라고 쉽게 다시 전위를 일으키는 골절을 불안정성 골절이라 하고 긴 사상 또는 나선상 골절에서 자주 볼 수 있습니다.

  사. 골편의 전위에 의한 분류

불완전 골절 및 전위가 없는 완전 골절을 비전위성 골절이라 하고, 전위된 완전 골절을 전위성 골절이라 합니다. 비전위성 골절이라 하더라도 체중 부하를 받는 곳에서는 전위를 잘 일으키기 때문에 보존적 치료보다는 제한적 내고정술을 시행하는 사례가 만히습니다. 특히 대퇴골 경부 비전위 골절은 보존적 치료 중 약 1/3에서 골절이 전위되어 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. 전위의 상태를 표현할 때 일반적으로 근위부 골편에 대하여 윈위부 골편의 위치를 기술하는데 다음 6가지의 전위 방향으로 표시하는데 각 형성 전위, 측방 전위, 회전 전위, 신연 전위, 중첩 전위, 감입 전위로 구분됩니다. 

 

  아. AO/OTA 골절 분류

골절의 분류법은 복잡한 골절을 체계적으로 분류하면서 관찰자 간의 차이가 크지 않고, 실제 환자를 치료함에 있어서 치료의 방향을 설정하는데 큰 도움이 되어야 하며, 가능하다면 환자의 예후를 예측하는데 도움을 주어야 가장 이상적입니다.

AO/ASIF 그룹에서는 골절이 발생한 뼈에서 해부학적인 위치, 형태적 특징 및 분쇄의 정도에 따라 숫자와 알파벳을 혼합하여 분류하였으며 미국 골절학회(Orthopedic Trauma Association)에서도 이와 같은 분류법을 사용하고 있습니다.

이 분류법에 따르면 해부학적 위치 표지를 2자리로 나타나게 하였는데, 첫 번째 숫자는 뼈를 지칭하며(상완골 1, 요척골 2, 대퇴골 3, 경비골 4, 척추 5, 골반골 6, 수부골 7, 족부골 8) 두번째 숫자는 골절이 발생한 위치(근위부 1. 골간부 2, 원취부3)를 표시합니다. 따라서 근위 상완골 골절은 11, 원위 대퇴골 골절은 33과 같이 표시하는데, 일부 예외 규정이 있어서 한 예로 족관절 주위 내, 외과 골절을 44로 따로 분류하였습니다.

해부학적 위치 표시를 나타내는 2자리 숫자 다음에는 골절의 형태학적 특징에 따라 알파벳과 숫자를 조합하여 골절의 특성을 나타내었는데, 예를 들어 상완골 골간부 골절의 경우 12-로 표시한 다음에 이를 다리 A, B, C로 나누어, A는 단순 골절, B는 설상현 골절로 삼각형 골편이 추가로 존재하는 경우이며 정복후에도 주골편간의 접촉면이 작아서 불안정한 경우가 많습니다. C는 분쇄 골절로 심한 분쇄나 분절 골절 형태를 나타냅니다. 이때 A를 다시 골절선의 방향에 따라서 1형(나선상 골절), 2형(사상 골절), 3형(횡골절)로 세분화하며, B는 다시 1형(나선 설상형-spiral wedge- 골절), 2형(사상 설상형-bending wedge- 골절), 3형(분쇄 설상형-fragmented wedge- 골절)로 세분화됩니다.

근위부와 원위부 골절도 A, B, C로 나누는데, A는 관절외 골절, B는 관절 일부를 침범한 골절, C는 완전 관절내 골절이며, 역시 분쇄 정도에 따라 각각 1형, 2형, 3형으로 나눕니다.

  자. 손상 기전에 따른 분류

    1) 직접외상에 의한 골절

       (1) 타박 골절

적은 힘이 짧은 시간에 좁은 면적에 작용하여 발생하며, 횡상의 골절선을 주로 보입니다, 전완부에서 척골이나 요골 중 하나만이 골절을 일으키고, 하퇴부에서도 경골이나 비골 중 한뼈에만 골절이 발생하며, 이때 외력의 대부분을 뼈에서 흡수하므로 연부조직 손상이 크지 않습니다. 척골 골절인 야경봉 골절(경비원이 머리를 향해서 내리치는 야경봉을 도둑이 전완부로 막다가 척골이 부러지는 모습)이 이에 해당됩니다.

       (2) 압좌 골절

큰 힘이 넓은 부위에 작용했을 때에 발생합니다. 광범위한 연부조직 손상을 동반하며, 골절은 심한 분쇄상 골절을 보입니다. 특히 골반골에 압좌 골절이 발생하면 매우 위험하며 과다 출혈과 함께 신경 손상 등 심각한 상태에 빠지며, 사지에서는 주로 말단부인 전완부, 손, 하퇴, 발에서 잘 발생합니다.

       (3) 관통 골절

관통 총상과 같이 큰 힘이 좁은 부위에 작용했을 때에 발생하며, 지속 총탄과 고속 총탄으로 구분 할 수 있으며, 540-750 m/sec 이상의 속도를 고속 총탄이라 합니다. 고속 총단 손상인 경우 광범위한 연부조직 손상과 함께 분쇄 골절이 일어나며, 저속 총단 손상인 경우 연부조직 손상이 적고 골절을 일으키거나 총탄이 뼈 속에 박혀 버립니다.

     2) 간접 외상에 의한 골절

       (1) 견열 또는 신장 골절

주관절이나 술관절의 신전근이 긴장되어 있을 때, 갑자기 굴곡력이 작용할 경우 주두나 술개골 골절이 발생할 수 있습니다. 족근 관절의 외반, 외회전 손상 시 족근관절내과가 삼각인대의 견인에 의해 골절될 수 있습니다. 골절은 대개 횡상 골절이며 골편 사이는 벌어집니다.

       (2) 각 형성 골절

장골에 굴곡성 외력이 작용하면 외력에 가까운 쪽에서는 압력으로, 먼 쪽에서느 장력으로 작용하게 됩니다. 골은 장력보다 압박력에 강하므로 장력을 받는 부위에서 먼저 골절이 일어나며 골절선은 골 장축에 직각으로 진행합니다. 또한, 이 두면 사이에는 장력과 압력이 모두 작용하지 않는 중립면이 존재하며, 이 면은 점차 외력에 가까운 쪽으로 이동하게 되며, 압력을 받는 쪽에 나비형 골평이 생기기도 합니다.

       (3) 회전 골절

분필을 비틀어 부러뜨릴 때처럼 장관 골이 회전력을 받아 골절이 일어나면, 원위부에서 하중과 같은 방향으로 측면으로 돌아 근위부로 연결되는 나선과 그 양단을 장축과 평행으로 연결하는 직선의 두 요소를 가진 특징적인 나선형 골절을 보이게 됩니다. 다리를 지면에 고정한 상태에서 몸통이 비틀어지면서 넘어질 때 경골 원위부에 발생하는 나선형 골절이 대표적인 회전 골절입니다.

       (4) 압박 골절

실험적으로 균질성 원주에 장축으로 압력을 가하면 장축에 대하여 45도의 각을 이루는 골절이 발생합니다. 그러나 장관 골은 균질성 원주가 아니므로 순수한 의미의 압박 골절은 아주 드뭅니다. 따라서 임상적으로는 견고한 골간부가 골간단 속으로 감입되는 형태의 골절을 보이게 되며, 상완골이나 대퇴골의 원위 간단부에서 볼 수 있는 감입 골절, T형 또는 Y형 골절이 이에 속한다고 할 수 있습니다. 또한 드문 경우에서 경골의 장축으로 압박력이 가해지면, 비전위성 종상 골절이 발생하기도 합니다.

       (5) 각 형성 장축 압박성 골절

대개의 골절은 어느 한가지의 힘보다 여러 가지 외력의 복합력에 의해 발생하게 되며, 골절선의 방향은 각 힘의 비율에 의해 결정됩니다.

     3) 병적 골절

뼈가 대사장애(골다공증, 골연화증, 골 형성 부전증), 골종양(전이성 골암, 섬유이형성증, 다발성 골수종), 골감염(급성 혹은 만성 골수염) 등의 질환으로 인하여 골 강도가 약해져서 정상의 뼈에서는 골절을 유발시키지 않는 힘으로도 골절이 발생하는데 이것을 병적 골절이라고 합니다.

     4) 피로 골절

금속 막대를 반복적으로 구부리고 펴고를 반복하면 금이 가는 것처럼 일정 부위의 뼈에 반복되는 응력이 작용할 때 골절의 연속성이 파괴될 수 있으며 치유 기전보다 반복되는 응력의 양이 많을 때 발생합니다. 정거리 행군에 의한 제 2, 3, 4, 중족골 골절과 육상 선수 등에서 지나친 훈련 후에 관찰되는 경골 골절이 이에 속합니다. 정상적인 근육은 뼈에 가해지는 외력을 차단하는 역할을 하나, 근유기 피로하여 정상 기능을 소실하면, 뼈에 응력이 집약되어 발생합니다. 이때 골절의 형태는 불완전 골절이고, 골 피질 면에 대하여 횡골절을 보이며 드물게는 완전 골절로 이행될 수도 있습니다. 큰 부하가 정상 뼈에 걸리면서 발생하는 스트레스 골절을 피로 골절이라 부르며, 병에 잉환된 뼈(심한 골다공증, 골연화증)에 반복되는 일상의 하중으로 인하여 발생하는 스트레스 골절을 부전골절이라고 부릅니다.

<출처 - 대한정형외과학회 정형외과학 제7판>